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DOS GRAVES
Muere niño en Darío al ser medicado por error
Doris Pantaleón - 6/12/2008
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LES APLICARON CLORURO DE POTASIO EN LUGAR DE AGUA DESTILADA
El personal encargado de entregar los medicamentos en el hospital Darío Contreras fue suspendido.

SANTO DOMINGO.- La aplicación de un medicamento por error a tres niños ingresados en el área de pediatría del hospital Darío Contreras provocó la muerte a uno de dos años y los otros dos tuvieron que ser ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos.

El hecho ocurrió en la mañana del lunes, y ayer tras una investigación fue suspendido todo el personal de dispendio de la farmacia y se esperan los resultados de la investigación que realiza la dirección de enfermería del hospital para tomar las medidas pertinentes al respecto.

A los pacientes, de dos, cuatro y cinco años, les fue aplicado cloruro de potasio al confundirlo con agua destilada que se utiliza para disolver los medicamentos, luego de que el producto fuera despachado por error de la farmacia y aplicado, al parecer, sin leer la etiqueta por el personal de enfermería de turno.

El niño que falleció estaba ingresado con un yeso en una pierna. De los otros dos, uno fue sacado de Cuidados Intensivos y se encuentra en sala normal, pero el otro sigue en estado de cuidado.

Consultado al respecto por LISTÍN DIARIO, el director del hospital, doctor Héctor Quezada Maceo, ofreció todos los detalles sobre el caso que atribuyó a un error humano involuntario en la dispensación de medicamentos y en su uso. Explicó que hay dos medicamentos cuyos envases son prácticamente iguales, con la diferencia de que uno tiene una etiqueta rosada y otro gris oscuro, como son el cloruro de potasio y el agua destilada que se usa como disolvente de los medicamentos.

Cloruro de potasio
Señaló que el cloruro de potasio es un medicamento de uso extremadamente delicado, indicado en pacientes que han perdido líquidos, y sólo puede ser usado endovenoso, pero cuando se usa intramuscular puede producir convulsiones y un paro cardíaco inmediato, así como la pérdida de miembros conllevando a amputaciones, porque cuando el líquido se sale de las venas produce necrosis en toda el área donde cae.

Agregó que el hospital Darío Contreras recibe del Programa de Medicamentos Esenciales (Promese) potasio, agua destilada y los demás medicamentos que se usan en el centro.

Explicó que siempre el agua destilada usada en el hospital estuvo envasada en un frasquito plástico y el cloruro de potasio siempre se envasaba en un frasco de cristal de 50 cc, pero ahora le llegó el cloruro en un envase exactamente igual al del agua destilada, con la diferencia de la etiqueta.

Dijo que el lunes en la farmacia del hospital se hizo una dispensación de cloruro de potasio suponiendo que era agua destilada, “por lo que se empezaron a medicar los pacientes y en pediatría a tres pacientitos se les aplicó parte del potasio, provocando la muerte de uno de dos años, y los otros dos se manejaron en Cuidados Intensivos”.

Quezada señaló que el hecho de haber sido un error involuntario no exonera de responsabilidades, por lo que el personal de dispensación del área de farmacia fue suspendido. Precisó que las medidas contra el personal de enfermería que aplicó el medicamento se tomarán cuando concluya la investigación.

El director del Darío Contreras dijo que desde que se conoció el caso llamó a Promese para alertarlos al respecto, para que no se cometan errores similares, porque ese medicamento en esa presentación tan parecida a la del agua destilada está en todo el país.

 
 
 
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